ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16702

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์ และโรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --จัดนิทรรศการฟันใน โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์ และส่งเครื่องมือให้ โรงเรียนเลิศปัญญา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-07-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-07-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน