ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16766

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเวชศาสตร์ครอบครัวสำหรับผู้บริหารโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2555 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 19-07-2555 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน