ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16824

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์ จอมเทียนสัตหีบ

เพื่อ --ประชุมวิชาการของสำนักการพยาบาล ขอพขร.ไปประจำด้วย1คน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-07-2555 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 07-08-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. สมหมาย สมบุญ 3. อรุณ ดีล้อม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน