ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16839

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนอนุบาลบ้านเตาถ่าน

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟันและขูดหินปูนในเด็กนักเรียน(ติดตั้งเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-08-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัณธนวรรณ สาระพากร 2. นางสาวนฤมล หนูดี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน