ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16850

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ฉีดวัคซีนนักเรียน รร.มารีวิทย์+บ้านสัตหีบ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-08-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน