ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16857

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รับ จนท.กม.1 ไปศูนย์เด็กเล็กจุกเสม็ด

เพื่อ --ควบคุมโรคมือเท้าปาก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-08-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 06-08-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 2. วันเพ็ญ ดวงประทุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน