ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16861

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขตอุดมศักดิ์

เพื่อ --ติดตามงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วยวัณโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-08-2555 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 10-08-2555 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน