ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16884

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนราษฎ์ประดิษฐ์

เพื่อ -ส่ง ไม่มีเครื่องมือ)-เคลือบหลุมร่องฟัน ขูดหินปูน และอุดฟันในเด็กนักเรียนที่นัดมา(รับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-08-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวนฤมล หนูดี 2. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน