ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16900

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานฯ (จ.ระยอง)เลขที่12 ม.2 ซ.8 ต.พนานิคม อ.นิคมพัฒนา จ.ระยอง

เพื่อ --อบรมโครงการสร้างเครือข่ายและรณรงค์การใช้สิทธิในการเข้ารับการฟื้นฟูฯ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-08-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางประไพ อินตรา 2. นางสาวสุวิภา จันทฤทธิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน