ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16902

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนณัฏฐเวศม์

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน ขูดหินปูน และอุดฟันในเด็กนักเรียนชั้นประถม (มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-08-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางสาวนฤมล หนูดี 3. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์

4. นางพรศิริ พัฒนมณี 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน