ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16920

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ ชลบุรี

เพื่อ --ขอรับอนุเคราะห์ยาใหเผู้ป่วยใน ( นายทวีศาสตร์ วสุธารัตน์ ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-08-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มีเอกสารไปรับยา ฝากไว้ที่คุณจำ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน