ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16952

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้าน กม.5+โรงเรียนบำรุงศิษย์

เพื่อ --ตรวจฟัน เคลือบฟลูออไรด์ (มียาสีฟัน+แปรงสีฟัน) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-08-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-08-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน