เลขที่ขอ
16960
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพศ ชลบุรี
เพื่อ
--ขอรับอนุเคราะห์ยา คนไข้ นางพรนภา รุ่งเรืองวิจิตร มีเอกสารไปรับยาด้วย รอ แพทย์ เซ็นต์อยู่ค่ะ
มีคนนั่ง
0
คน
ในวันที่
ี่
29-08-2555
เวลา
08.00
ถึงวันที่
30-08-2555
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
มีเอกสารรับยา 2.
ไปรับยาที่อาคารเภสัชกรรม 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
