ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16965

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สายธารรีสอร์ท อ.ศรีราชา จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการความรู้ด้านการบำบัดทางจิตวิญญาณ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-09-2555 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน