ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16966

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเรื่องการบังคับใช้ พรบ.สุขภาพจิต พ.ศ.2551 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 03-09-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน