ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 16998

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปส่งที่ สสจ.เพื่อไปประชุมที่จังหวัดนครปฐม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2555 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 15-09-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. เพชรา คำแย้ม 3. จริญญา บุญรอดรักษ์

4. ยุพิน บัววัฒนา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน