ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17019

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCUตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านวัณโรค+ติดตามวัคซีนเด้ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-09-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 05-09-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน