ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17035

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หน้าตึกผู้ป่วยนอกและงานต่างๆ

เพื่อ --ขนของเบิกงานพัสดุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2555 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-09-2555 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน