ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17046

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอะเซส บางแสน จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมอบรมหลักสูตรจิตสังคมบำบัดในโรงเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-09-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-09-2555 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน