ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17058

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี / ร.ร.ชลกันยานุกูล

เพื่อ --ประชุมวิชาการระบาด /โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-09-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3. วรรณนลิน นิลรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน