ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17070

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อ่าวอุดม อ.ศรีราชา จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมอบรมการนวดเพื่อคลายเครียด ในคลินิกบุหรี่ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-09-2555 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. นางกาญจนา ศาลาน้อย 3. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ

4. น.ส.อรัชญา คำดีบุญ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน