เลขที่ขอ
17100
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
PCU เขาคันธมาทน์ + โรงเรียนธีมมสิริศึกษา + PCU บางเสร่ (ขนย้ายเครื่องมือ)
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ ANC + ส่งเครื่องมือนึ่ง + ขนย้ายเครื่องมือจาก รร.ธัมมฯ ไปยัง PCU บางเสร
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
19-09-2555
เวลา
08.00
ถึงวันที่
20-09-2555
เวลา
15.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2.
นางสาวนฤมล หนูดี 3.
นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
