ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17101

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก และเคลือบฟลูออไรด์วานิชในเด็กเล็ก + ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กประถมศึกษา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-09-2555 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวนฤมล หนูดี 2. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน