ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17103

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอะ ซายน์ พัทยา

เพื่อ --ร่วมงานมุฑิตาจิตรองอธิบดีกรมควบคุมโรค มีคนนั่ง 11 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2555 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 24-09-2555 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน