ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17121

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลอ่าวอุดม

เพื่อ --ประชุม ระบบส่งต่อโรคระบบหลอดเลือด STEMI และโครงการดูแลผู้ป่วยระบบศัลยกรรมประสาท มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-09-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน