ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17197

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตำบลแสมสาร/ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สอบสวนโรคไข้เลือดออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2555 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-10-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน