ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17200

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 17-10-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-10-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. นางสมจิตร เหมบุตร

4. อผส. 1 5. อผส. 2

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน