ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17219

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขตอุดมศักดิ์ , เทศบาลเมืองสัตหีบ ,เทศบาลเกล็ดแก้ว ,ทร. 10 และ ทร.11 (5แห่ง)

เพื่อ --ส่งหนังสือประสานงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-10-2555 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-10-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางวิไลลักษณ์ ไพรวิจารย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน