ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17227

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต. บางเสร่ ,หมู่ 6 พลูตาหลวง,

เพื่อ --สอบสวนโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2555 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 25-10-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 2. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน