ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17239

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสอ.สัตหีบ ไป เมืองชลบุรี

เพื่อ --ประกวดสาว (เหลือ) น้อยบ้านนา ณ ลานหน้าที่ว่าการอำเภอเมืองชลบุรี มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 29-10-2555 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เจ้าหน้าที่ สสอ. 2. ผู้สูงอายุ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน