ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17247

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.บางเสร่, สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --งานทำบุญ ที่ สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-10-2555 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน