ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17251

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสัตหีบ

เพื่อ --คัดกรองชมรมผู้สูงอายุ+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-11-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. นางสุจิตรา โปร่งพรหมมา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน