ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17260

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ร่วมงานเลี้ยงส่งนายแพทย์ สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2555 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 30-10-2555 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน