ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17287

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หู่ม1-8

เพื่อ --ดูแลผู้ป่วยพิการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2555 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 06-11-2555 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส อรัชญา 2. น.ส ศศินันท์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน