ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17383

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )

เพื่อ --ประชุมที่ สสจ. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-12-2555 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 06-12-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.แผนกแพทย์แผนไทย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน