ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17394

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม

เพื่อ --ประชุมงานคุณภาพการพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-12-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 19-12-2555 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ 2. สมหมาย 3. ชลทิชา

4. จริญญา 5. เพ็ญประภา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน