ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17403

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสัตหีบ ( ไปส่ง อย่างเดียว )

เพื่อ --เพื่อตรวจร้านขายยาประจำปี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2555 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 11-12-2555 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ ฉัตรกุล มณีพรหม 2. นศ เทคนิคเภสัชกรรม 2คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน