ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17415

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬา กม.5

เพื่อ --ซ้อมกองเชียร์กีฬาสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 30 คน

ในวันที่ี่ 12-12-2555 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-12-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนิษฐา นาประสิทธ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน