ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17432

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งอสม.ประกวด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2555 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 14-12-2555 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใย 2. ดลนภา สุขสวัสดิ์ 3. เพ็ญจันทร์ และคณะ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน