เลขที่ขอ
17436
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่ ๑ ,๓,๗พลูตาหลวง
เพื่อ
--เยี่ยมผู้ป่วยกลุ่มมิตรภาพบำบัด
มีคนนั่ง
8
คน
ในวันที่
ี่
14-12-2555
เวลา
13.00
ถึงวันที่
17-12-2555
เวลา
17.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางขนิษฐา พุ่มอำ่ 2.
นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3.
นางอรุณ ดีล้อม
4.
นางสำเนียง สุดคุ้ม 5.
นางปราณี ไวพยาบาล
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
