ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17444

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ (ANC) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2555 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-12-2555 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน