ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17451

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งเอกสารด่วนให้งานการเจ้าหน้าที่เพื่อใช้ประชุมที่กระทรวงฯ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2555 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 20-12-2555 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน