ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17452

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานแรกรับคนไร้ที่พึ่งจังหวัดนนทบุรี (เป็นสถานสงเคราะห์)

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยเข้าพักสถานสงเคราะห์ ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี แต่เดินไม่ได้ ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2555 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-12-2555 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต Notice: Undefined variable: a_

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.วราภรณ์ (พยาบาล) 2. นายสุจิตร์ (คนไข้) 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน