ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17494

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขนส่งระยองเก่า(ใกล้ประปา)

เพื่อ --รับวิทยากรจิตอาสารถออกจากรพ.เวลา08.00 น.และส่งวิทยากรกลับเวลา 15.00 น. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-01-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-01-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน