ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17522

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งอสม.ประกวด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2556 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 16-01-2556 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. ดลนภา สุขสวัสดิ์ 3. คณะอสม.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน