ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17538

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจร้านอาหาร มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2556 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 15-01-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี 2. วรรณนลิน 3. สุชาดา

4. พิมลพร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน