ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17580

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบางแสน ฮอริเทจ ชลบุรี,สสจชลบุรี

เพื่อ --อบรมคุณภาพข้อมุล มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 29-01-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประสิทธิ์ ยอดมา 2. จนท.PCU/รพสต 3. พยาบาลผู้ป่วยนอก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน