ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17582

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านอาหารในเขตพลูตาหลวง

เพื่อ -- มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 25-01-2556 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี 2. สุชาดา 3. วรรณนลิน

4. สมจิตร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน