ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17609

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์วิศวกรรมการแพทย์ ชลบุรี

เพื่อ --ติดต่อราชการ เรื่องเครื่องกไเนิดไฟฟ้า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-01-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-02-2556 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จำลอง พุ่มอ่ำ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน