ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17625

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ไปฟังสวดอภิธรรมศพบิดานางกัญญาลักษณ์ เผ่าเพ็ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-02-2556 เวลา 19.00 ถึงวันที่ 04-02-2556 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน